La ligamentoplastie du croisé antérieur en détails


L'indication d'une intervention

La multiplication des épisodes d'instabilité représente donc la clé de l'indication chirurgicale.

  • Ils peuvent être francs : le déboîtement

  • Ou torpide : l'appréhension de certains mouvements

Mais dans les deux cas, ils correspondent à cette mobilité anormale du condyle. La nécessité d'une intervention de stabilisation du genou dépend de l'appréciation de ce risque :

  • Important chez le sujet jeune où la proportion d'activité en pivot fait courir un risque important

  • Moindre après 40 ans, où les activités sont menées le plus souvent en ligne

 

Quelle technique ?

Deux techniques actuellement se partagent les indications de la ligamentoplastie : le recours au tendon rotulien et aux tendons de la patte d'oie.

La première technique est la plus ancienne et a fait ses preuves. Elle nécessite une incision entre la rotule et le tibia pour prélever une portion du tendon (1/3) attaché à un fragment osseux prélevé d'un côté sur la rotule et de l'autre sur le tibia.

La deuxième technique est plus récente (10 ans environ), elle correspond à une évolution de la première technique en résolvant les difficultés constatées avec le prélèvement du tendon rotulien. Elle prélève deux tendons de la patte d'oie situés dans la partie postérieure de la cuisse (droit interne et demi tendineux d'où son nom DIDIT) qui seront utilisés en les repliant sur eux-mêmes, réalisant une greffe, plus épaisse que la ligamentoplastie du croisé antérieur externe initial.

Les deux techniques ont des résultats identiques et aucune statistique ne peut actuellement montrer à moyen et long terme la supériorité de l'une par rapport à l'autre.

Par contre, à court terme, la seconde offre une récupération plus rapide mais avec une vulnérabilité plus grande durant les 3 premières semaines.

Les douleurs associées au prélèvement du tendon rotulien diminuent. Les séquelles du prélèvement des tendons sont quasiment inexistantes.

 

Utilise-t-on du matériel synthétique ?

Les ligaments synthétiques de remplacement ou de renfort de la ligamentoplastie ont été abandonnés depuis la fin des années 80 pour leur manque de fiabilité.

Par contre, la fixation des greffes ligamentaires est réalisée par un enfouissement des extrémités dans des tunnels osseux réalisés dans l'axe du tendon dans le fémur et le tibia.

Le verrouillage des ligaments dans ces tunnels est obtenu par des vis résorbables (non visibles en radio, digérées en 3 ou 4 ans). Ces vis n'interdisent pas la réalisation d'une IRM ultérieurement (examen interdit en cas de présence de matériel métallique, en dehors du titane).

 

Les lésions associées

La rupture du ménisque modifie le pronostic de la rupture du ligament croisé. Une ménisectomie réalisée avant ou pendant la ligamentoplastie du ligament croisé augmente le risque de détente de cette ligamentoplastie, d'apparition de lésion cartilagineuse. Une suture méniscale sera donc privilégiée afin de protéger le geste sur le ligament. Malheureusement, le risque de récidive est important et peut imposer une nouvelle intervention de ménisectomie. Ce geste survient alors le plus souvent sur un ligament cicatrisé retrouvant le pronostic habituel des ménisectomies indépendamment de la ligamentoplastie.

L'entorse des ligaments latéraux impose une cicatrisation spontanée avant tout geste sur le ligament croisé. Une immobilisation du genou et une décharge peuvent être imposées durant 3 semaines pour obtenir la cicatrisation des lésions. L'intervention sera différée d'autant pour retrouver une mobilité et une marche normale.

Les lésions cartilagineuses sont le plus souvent superficielles et secondaires aux épisodes de luxation répétés. La ligamentoplastie stabilisera les lésions cartilagineuses.

Les lésions d'arthrose ou les fractures ostéochondrales sont plus profondes et peuvent justifier une protection du cartilage par un recours à une ostéotomie de correction de l'axe du membre dans le même temps.