Instabilité fémoro-patellaire


Introduction

L'instabilité rotulienne est une affection caractérisée par le fait qu'au cours de la flexion du genou, la rotule ne s'engage pas ou s'engage mal dans la trochlée fémorale (partie antérieure de l'extrémité inférieure du fémur articulée avec la rotule) ou encore qu'elle s'échappe de cette trochlée fémorale, entraînant une luxation externe de la rotule.

Les premiers symptômes apparaissent à des âges très variables mais, dans la majorité des cas, il s'agit d'enfants ou d'adolescents entre 10 et 18 ans.

 

Biomécanique

La biomécanique de l'appareil extenseur peut être comparée à une courroie de poulie : des accidents peuvent survenir si la course de la courroie n'est pas dans l'axe de la poulie, si la poulie n'est pas suffisamment profonde.

De la même façon, la stabilité de la rotule est baseé :

  • Sur l'alignement de l'axe de la rotule par rapport au fémur (évalué par une mesure radiographique appelée TAGT)

  • Sur la profondeur de la trochlée

  • L'axe du membre inférieur en valgus ou en varus

  • Les caractéristiques anatomiques du muscle quadriceps

 

Lésions secondaires et tardives

La luxation traumatique s'accompagne d'une rupture de l'aileron interne et d'une volumineuse hémarthrose (épanchement de sang).

Fracture ostéochondrale provoquée par les forces de cisaillement lors de la luxation :

  • Soit du versant interne de la rotule arraché avec l'aileron interne

  • Soit de la joue externe de la trochlée

Lésions cartilagineuses de la rotule fracture du cartilage secondaires aux forces de cisaillement. Arthrose fémoro-patellaire : complication à long terme des lésions cartilagineuses.

 

Symptômes

Luxation traumatique de la rotule : souvent épisode révélateur d'une situation vulnérable jusqu'alors bien tolérée, elle se traduit par un épisode d'entorse et de déboîtement du genou :

  • La rotule peut rester luxée en dehors de la trochlée, responsable alors d'un blocage complet du genou pouvant parfois nécessiter une anesthésie pour la réduire

  • Le plus souvent, la réduction se produit spontanément avec la mise en extension du genou, produisant un ressaut caractéristique

La luxation étant réduite, le genou se présente comme un genou traumatique avec, très rapidement, un épanchement intra-articulaire, la douleur est interne, de même que les ecchymoses et l'on peut parfois confondre luxation traumatique de rotule et rupture du ligament latéral interne.

Instabilité chronique : répétition d'épisodes d'instabilité ou sous forme d'appréhension conduisant à limiter, voire supprimer les activités sportives, la course, la danse. Mais l'appréhension peut se voir même dans la vie quotidienne pour traverser une rue, descendre un escalier, une pente. Les luxations peuvent se banaliser, la réduction étant aussi facile que la luxation.

Arthrose fémoro-patellaire : souvent après 45 ans, la douleur antérieure domine alors le tableau.

 

Bilan

La radiographie standard du genou suffit pour réaliser le diagnostic d'instabilité. Par contre, un scanner est nécessaire pour préciser les causes de l'instabilité et proposer un geste chirurgical cohérent.

 

Traitement conservateur

Le traitement conservateur, indispensable en phase aigüe, comprend :

  • Une stabilisation du genou par une attelle d'immobilisation relayée ensuite par une genouillère

  • Une rééducation visant à détendre le quadriceps contracté, relâcher l'aileron externe, récupérer la synchronisation en évitant, dans un premier temps, de renforcer les muscles pour ne pas aggraver les lésions du cartilage

 

Traitement chirurgical

Il vise à corriger les facteurs d'instabilité mais cette ambition n'est pas toujours facile à réaliser. Le résultat dépend des facteurs d'instabilité, de leur correction possible, du geste chirurgical et des suites. Les gestes peuvent concerner :

  • La trochlée, en creusant le fond de la trochlée ou en réhaussant la joue externe de la trochlée par une greffe

  • Le point de fixation du tendon rotulien sur le tibia en le translatant vers l'intérieur pour ré-axer la rotule ou vers le bas pour descendre une rotule trop haute

  • L'aileron interne par une ligamentoplastie de l'aileron interne et le vaste interne (muscle quadriceps) par un abaissement du muscle, pour renforcer les forces de stabilisation interne

  • L'aileron externe, en l'allongeant pour diminuer les forces qui attirent la rotule en dehors

 

Résultats

Les résultats du traitement de l'instabilité de la rotule dépendent de la compréhension et de la correction des mécanismes qui ont conduit à cette situation.

  • Plus la cause sera évidente, meilleure sera la correction

  • Si aucune cause n'apparaît évidente, et la multiplication de petites perturbations responsables, plus leur correction sera difficile

 

Les suites immédiates

Elles sont marquées par la nécessité de devoir s'adapter à cette nouvelle mécanique de l'articulation opérée et à réveiller les muscles qui auront été temporairement désorganisés. L'importance de l'hématome et de l'oedème qui accompagnent l'intervention gêneront la récupération. La rééducation sera le plus immédiatement entreprise avec l'aide d'un kinésithérapeute pour vous aider à retrouver la mobilité, l'appui et les sensations lors de l'utilisation de l'articulation. Elle devra se prolonger durant 2 à 3 mois.

 

Le résultat

Il dépendra, en grande partie, de l'état dans lequel vous entreprenez cette intervention. Il est évident qu'une intervention survenant sur une articulation quasiment bloquée ou douloureuse depuis de nombreux mois voire des années, ne peut espérer vous restituer un retour à la normale rapidement. L'âge et les différents antécédents vont beaucoup influencer sur ce résultat et la rapidité de récupération. Si l'intervention peut, par contre, vous rendre une articulation «normale», il faut cependant envisager la possibilité que ce retour à la «normale» ne soit pas complet et que vous puissiez conserver une gêne dont l'intensité peut être variable. Cependant, la disparition des douleurs, la restitution d'une mobilité physiologique, c'est à dire qui vous permet les gestes habituels, la possibilité de refaire du sport adapté à votre âge  (randonnée, vélo, ski, golf...) sont régulièrement obtenus, toujours en fonction de l'état constaté avant l'intervention.

 

Les déceptions

Elles peuvent provenir de la persistance de douleurs plus ou moins persistantes autour du site opératoire, d'un manque de confiance ou de force, de difficultés liées avec une autre articulation lésée (cheville ou hanche, genou controlatéral, ou arthrose de la colonne irradiant douloureusement vers ce genou). La déception peut venir également d'une trop grande attente et d'un décalage avec le résultat espéré.