Syndrome fémoro-patellaire


Introduction

Le syndrome fémoro-patellaire résulte d'une souffrance du cartilage et des ailerons rotuliens soumis à une pression excessive sur la trochlée. Il peut débuter très tôt, souvent observé chez l'adolescente, mais peut s'observer à tous les âges surtout après un traumatisme direct sur la rotule.

 

Biomécanique

La rotule représente le point de réflexion et d'appui du quadriceps qui passe en pont au dessus de cette «poulie» en se prolongeant par le tendon rotulien pour se fixer sur le tibia.

Elle subit une pression proportionnelle au travail du quadriceps, variant en fonction de la surface d'appui de la rotule, de la flexion du genou, de l'accélération du mouvement de la tension permanente du muscle au repos et surtout du poids ou des traumatismes directs

 

Symptomatologie

La douleur est le maître-symptôme, elle est le plus souvent diffuse, perçue devant le genou mais souvent sous la rotule ou derrière le genou, accentuée par toute activité qui augmente le travail du quadriceps : la montée mais surtout la descente des escaliers, la conduite prolongée de la voiture, piétinement et la fatigue. Elle peut irradier vers la jambe voire la cheville. Elle se complique parfois de tendinites traduites par des douleurs irradiées en dedans ou en dehors de la cuisse vers la hanche ou en arrière du genou. Un blocage du genou peut parfois être ressenti. Le genou est alors verrouillé en extension, l'appui s'effectue sur une jambe raide, la récupération est lente.

 

Examen clinique

L'examen clinique permet de réaliser le diagnostic :

  • Le réveil de la douleur lors de la pression sur les facettes articulaires de la rotule

  • La diminution de la mobilité de la rotule devant le genou

  • La contracture du quadriceps traduite par une augmentation de la distance talon-fesse

Souvent la douleur est trompeuse pouvant emprunter un tableau clinique faisant suspecter une lésion d'un ménisque.

 

Bilan paraclinique

Le bilan radiographique est, le plus souvent, normal mais doit être réalisé pour éliminer les autres causes de souffrance de la rotule :

  • Une arthrose fémoro-patellaire

  • Un corps étranger mobile dans le genou

  • Un rhumatisme articulaire

  • Une malformation anatomique

Les autres examens (scanner et IRM) sont très rarement nécessaires.

 

Traitement conservateur

Le traitement conservateur reste la règle. Le plus souvent, la douleur résulte d'un dérèglement temporaire et la recherche de la cause apportera la solution et le retour à une situation antérieure bien tolérée.

La mise en repos diminuant la pression de la rotule soulage la douleur (recours aux cannes anglaises) : il faut reconnaître les activités, qui, répétées dans la journée, peuvent expliquer la douleur, comme par exemple l'oubli ou le manque d'efficacité.

 

Étirements

La rééducation doit diminuer la pression de la rotule grâce aux techniques d'étirements et de détente des ailerons.

  • L'étirement principal concerne le quadriceps : il se pratique le plus facilement en position debout, en amenant le talon vers la fesse avec la main, repoussant le genou vers l'arrière sans se pencher en avant, en maintenant l'étirement durant 20 minutes, alternant 4 à 5 fois de suite l'exercice de chaque côté. Ce mouvement peut être amélioré en se couchant sur le ventre pour empêcher la bascule du bassin et associant une respiration avec le ventre pour faciliter la détente musculaire. Parfois, il est difficile, sur le ventre, d'atteindre la cheville tellement la distance est importante et le muscle quadriceps rétracté. Dans ces conditions, faites vous aider par une tierce personne qui, en poussant sur la cheville, vous aidera. Vous devez absolument vous relâcher pour que l'exercice soit efficace et non pas lutter contre l'étirement. La meilleure technique consiste à rechercher le point d'étirement maximum avant apparition de la douleur, de maintenir cette position durant 15 à 20 secondes en essayant d'atteindre une relaxation maximale puis d'essayer de gagner quelques degrés d'étirements durant les dernières secondes pour progresser.

  • Les massages transverses profonds sur les ailerons et surtout l'aileron externe, doivent permettre de détendre ces derniers et soulager la tension douloureuse des récepteurs nerveux présents dans ces ligaments et diminuer la pression du cartilage.

 

Contracture réflexe du quadriceps

La musculation, comme la contraction réflexe du quadriceps aggrave les douleurs en augmentant la pression de la rotule sur le fémur, entretient un oedème dans le cartilage, aggravant la contraction réflexe du muscle. La douleur de la rotule est directement proportionnelle à la pression de la rotule sur le fémur : toute situation qui augmentera la pression aggravera les douleurs. Tout ce qui diminuera la pression soulagera les douleurs. Comme situation augmentant la pression, il faut retenir : le stress, la fatigue, la rétraction du quadriceps (oubli des étirements après un effort musculaire), la flexion du genou (escaliers, conduite prolongée de la voiture).

Pour diminuer la pression de la rotule et soulager les douleurs, il faut donc recommander : la mise au repos (éviter le piétinement) sans immobilier le genou, décharger le genou avec des cannes anglaises, pratiquer des étirements des muscles rétractés. Le travail de renforcement musculaire n'a pas de place à ce stade. De la même façon, la rééducation proprioréceptive (recherche de l'équilibre et de la réactivité musculaire) est peu efficace. La physiothérapie (ondes ou électro-thérapie) obtient quelques résultats mais ce sont surtout les massages décontractants de la cuisse et du mollet qui aideront à la détente des fibres.

 

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est exceptionnel dans le cadre du syndrome fémoro-patellaire. Il ne peut se concevoir qu'après échec d'une rééducation bien conduite. Il sera d'autant plus efficace qu'il concernera une anomalie significative dont la correction amènera une correction mécanique évidente.

 

Transposition de la tubérosité tibiale antérieure

Dans certains cas, la désaxation de la rotule charge uniquement la partie externe de la rotule comme un catamaran sur un seul flotteur. Dans d'autres cas, une position trop haute de la rotule peut être responsable d'une pression exagérée dans les premiers degrés de flexion du genou. Ces deux anomalies peuvent être corrigées par un déplacement du point de fixation du tendon rotulien sur le tibia soit en dedans dans le premier cas soit vers le bas dans le deuxième.

L'ostéotomie (coupe de l'os) de la tubérosité tibiale antérieure (point de fixation du tendon rotulien) permet cette transposition. La fixation de la barrette dans la nouvelle position sera obtenue par 2 ou 3 vis qui assureront une compression indispensable à la consolidation. Une décharge (avec le recours à 2 cannes angaises) sera ensuite nécessaire durant environ un mois.

Le risque de complication infectieuse n'est pas négligeable dans cette intervention qui se passe juste sous la peau et où un hématome peut facilement se coloniser par un microbe. La prévention a donc un rôle essentiel grâce à une bonne préparation de la peau, la mise au repos du genou après l'intervention pour éviter l'apparition secondaire d'un hématome. Mais surtout, un nettoyage rapide après une réintervention peut enrayer toute infection qui pourrait se développer sur un traitement antibiotique prescrit en «couverture».

L'ablation des vis sera envisagée un après au cours d'un geste ambulatoire sans autre précaution que celle de la cicatrisation de l'incision.

 

Section de l'aileron externe

La rotule se comporte comme un mât de bateau stabilisé par des haubans : ce mât pourrait se ceintrer sur l'un des haubans étant trop tendu. Il en est de même pour la rotule, qui, sous la rétraction de l'aileron externe (hauban externe) est attiré vers l'extérieur du genou créant alors une augmentation de la pression de la rotule et des lésions du cartilage pouvant conduire à une arthrose (destruction du cartilage). Le but de l'intervention est de libérer cette tension par une section de l'aileron afin de diminuer la pression du cartilage et détendre les récepteurs nerveux présents dans les ailerons.

Les complications à craindre sur ce type de chirurgie proviennent :

  • De la présence d'une petite artère dans l'aileron qui, le plus souvent, est coagulée au moment de l'intervention mais qui peut saigner de nouveau, souvent 5 ou 6 jours après l'intervention. Il se produit alors un hématome qui peut devenir impressionnant pouvant conduire à une ré-intervention pour évacuation mais également être un facteur de déclenchement d'une algoneurodystrophie

  • De la contracture résiduelle réflexe du quadriceps